様式第7号（第9条関係）
  年   月   日

中城村長　　殿
（補助決定者）　　　　　　
住 所　　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　　印
電 話　　　　　　　　　　

中城村公共下水道接続促進事業補助金請求書

　　　年　　月　　日付、　　第　　　　　号で交付決定を受けた中城村公共下水道接続促進事業補助金について、下記のとおり請求します。

記

１補助金請求額　　金　　　　　　　　　円

２補助金の振込先
　
　	金融機関名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	支店名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	預金種類	　	    普通 ・ 当座	　	　	　	　	　	　	
　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　
口座名義
　	ﾌﾘｶﾞﾅ										
	名義	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

○添付書類
（１）	補助対象工事の領収書の写し（収入印紙が貼っているもの）
（２）	下水道排水設備工事完了届の写し
（３）	公共下水道供用開始届の写し
（４）	補助対象工事に係る工事状況の写真
（５）	補助対象工事の完了の写真
（６）	その他村長が必要と認める書類