新

規	更

新	変

更	
平成 　 　年　　  　月　　  　日	

   　　　　　　　　　 　 許 可 申 請
　　　    道 路 占 用　 　　　　　 　　 書
　　　　　　　　　　 　 協　　　 議        　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  平成　　 年　　 月　 　日

　　　　　　中 城 村 長　　浜 田 京 介　 殿

                              　　　　　　　　　（申請者）住　所                         　

                               　　　　　　 　　　        氏　名                    　　　　　     　印

                             　　　　　　 　　　（施工者）住　所                         　                                                                            
                         　　　　　　　 　　　            氏　名                  　　　　　       　印
                                                          ＴＥＬ
                                                          担当者

　　　　　　　　　　　  ３２ 　　　　　　　   許可を申請
　　　　　　 道路法第   　  　条の規定により　  　　 　　 します。
　　　　　　　　　　    ３５ 　　　 　　　 　 協　　　議

占用の目的	

占用の場所
	
路線名	　　　　　
区画道路　　　　号線	
車道  ・  歩道  ・ その他	
	場　所
	                              区画整理　　　街区　　　区画　
　　　　　　　　　　　　　　　地番	

占用物件	名　　    　　　　称	規　　    　　　　　格
	数　　　　　          　　    量

　　　	

	

占用の期間
	平成　　　年　  　月　  　日から

平成　　　年　  　月　  　日まで	占用物件

の構造	
別紙のとおり	

工事の期間
	許可の日から 

平成　    年　    月　    日まで	工事実施

の方法	
開削工法	
道路の

復旧方法	
現況復旧
	
添付書類
	見取図・平面図
復旧平面図・断面図・安全対策図
建築確認済書の写し	
備考